“测血糖、抽静脉血，我一个人根本没法把他弄到医院去。我跟崔主任说了一声，他们约定好时间就来了。”王阿姨口中的“他”，是79岁的老伴史叔叔。从2018年双下肢动脉硬化手术放置支架，到2023年急性脑梗后彻底卧床，史叔叔的就医之路越来越窄，窄到从床到卫生间都需要人搀扶。王阿姨说，有一次她去医院开药，史叔叔独自在家从床上摔了下来——这样的情况“越来越厉害”。

如今，史叔叔的家成了“微型诊室”。蓟门里社区卫生服务中心主任医师崔京京每个季度带着团队上门抽血监测指标，根据结果调整用药。“夏天叔叔血压有点低，阿姨就给我打电话，有些药需要减量。”崔京京说。每月一次的开药随访，雷打不动。“进家了，医生就真是家医了。”王阿姨这句朴素的话，道出了海淀区49家社区卫生服务中心正在做的事——把专业诊疗送到每一个需要的人身边。

家庭医生“打包式服务”送到床头

蓟门里社区卫生服务中心的27支家庭医生团队，实行网格化、属地化管理。仅蓟门里社区，就有6支团队负责。辖区内的两家养老院，各有一支团队每月上门巡诊。崔京京介绍，上门服务的对象主要是失能老人——有的需要长期更换胃管和尿管，有的行动不便需要换药、抽血。

近日，中心家医团队来到清心居养老驿站和清顺静和养老院，为130余位老人提供健康查体、慢病管理、用药指导等一站式服务。中心下辖塔院社区卫生服务站的家医团队同步为失能和半失能老人上门抽血化验、测量血压血糖，评估日常生活能力。中心还将特需老年人上门医疗、养老机构巡诊、空巢老人健康保障全面纳入家庭医生签约日常工作。

“在入户之前，我们都要跟家属签知情同意书。”崔京京说，“家里环境不像采血室、换药室正规，要提前沟通好，家属也得配合。”这份细致，正是上门医疗安全运转的基石。而在蓟门里社区之外，海淀区各社区卫生服务中心正将这份“安全底线”与“服务创新”同步铺开，让上门医疗服务从“能来”走向“好用”。

在万寿路社区卫生服务中心，家庭病床巡诊医生把超声检查设备搬进老人家中。“我们特别为行动不便的高龄老人提供检查、多学科会诊、治疗、护理一体化服务。”中心相关负责人说。羊坊店社区卫生服务中心则针对失能失智人群推出30元医保服务包，包含季度上门巡诊、年度上门体检，还可按需预约更换尿管、胃管——把“打包式服务”送到床头。八里庄社区卫生服务中心的家医团队常年为卧床老人值守，接到更换尿管的求助后立即响应，从不隔夜。清河社区卫生服务中心今年4月启动的上门体检，让“失能老人足不出户也能享受到专业、贴心的医疗服务”，体检车进不去的小巷，就由医护提着便携设备一步步走进去。

这些并非零散的“亮点”，而是海淀区49家中心根据辖区人口密度、服务半径和居民构成摸索出的“最优解”。2025年，全区上门医疗服务已达7万人次、送药上门3.9万人次。

让上门医疗从“能服务”走向“优服务”

海淀区运行着49家社区卫生服务中心和170个社区卫生服务站，初步构建起“15分钟服务圈”。南部建成区人口密集，北部地区的西北旺镇、温泉镇、苏家坨镇、上庄镇等区域，布点分散，交通时间成本明显更高。

更大的挑战在于供给模式。现有上门服务主要依赖医护人员在机构内工作的间隙“挤出时间”去提供。羊坊店社区卫生服务中心的一个案例很能说明问题：一名全科医生日均门诊量可达95人次，但上门服务最多仅能完成6人次。服务供给与需求“弹性”不匹配、成本补偿机制不完善、服务项目范围受限——这些痛点，正是海淀区卫健委着力破解的课题。

为此，海淀区提出了“固定团队保基本、弹性资源优服务、激励政策促活力”的工作机制。一方面，做实家庭医生签约服务，推动“家医团队+网格”深度融合，确保对签约高龄老人、失能人群的需求能及时感知与响应。另一方面，探索“出院转介+承接上门”模式——二三级医院完成治疗的患者，经评估后转介至属地社区卫生服务中心，形成“医院—社区—家庭”服务闭环。同时，鼓励二三级医院医生加入上门医疗服务团队，推动“上门医疗+养老照护”结合。

全区49家中心织密“15分钟服务网”

今年6月，海淀区正式宣布实现居家医疗服务社区全覆盖——辖区内49家社区卫生服务中心均可提供上门服务。服务对象涵盖存在医疗需求且行动不便的高龄或失能老年人、慢性病长期管控人群、疾病康复期患者、终末期患者，以及出院后需要延续医疗护理服务的患者。服务项目参照北京市《社区卫生服务中心居家医疗服务基础目录清单》，包括静脉采血、非皮试类肌肉注射与皮下注射、伤口换药、血糖测定、血压检测等。

海淀区的基层医疗卫生网络覆盖了全区29个街镇，一张由49家中心和170个站组成的服务网正在织密。今年春节期间，海淀区启动“春暖行动”，31家社区卫生服务中心春节不打烊，公布24小时咨询电话，构建全链条、全天候、全覆盖的服务体系。海淀区将特需老年人上门医疗、养老机构巡诊、空巢老人健康保障全面纳入家庭医生签约日常工作。

海淀区卫健委正依托信息技术平台，整合需求收集、智能匹配、路径规划、服务跟踪、质量监管等功能，建设区级监管“驾驶舱”，打造基层上门医疗服务的“全区一张网”。同时，海淀区还有“金牌护士”“京东健康(护士到家)”“医护到家”等“互联网+护理服务”平台作为补充，满足个性化、多元化需求。今年3月，北京大学国际医院携手“金牌护士”平台开展“互联网+护理服务”，让优质护理跨越医院围墙走进家庭。