清晨的阳光透过窗棂，照在延庆区康庄镇社区卫生服务中心的走廊上。76岁的郭女士在家人搀扶下缓缓走出病房，她手里紧紧攥着一封感谢信，字字句句映出八个月来与死神搏斗的艰辛。“是家庭医生给了我第二次生命。”这位曾因脑动脉瘤术后并发症合并重症肺炎陷入病危的老人，如今已能自主行走，这背后离不开家庭医生团队的努力。2024年，延庆区家庭医生签约服务满意度以93.3分位列北京市第一，“老老人”签约服务率、常住人口基层就诊频次等多项指标位居全市前列，切实将医疗改革的“政策温度”转化为群众可感知的“健康获得感”。

全周期守护——从“生命起点”到“夕阳红”的健康闭环

在延庆区，每个生命阶段都能感受到健康守护的温暖。这种温暖源于我区创新推出的“全生命周期”健康管理模式，通过健康档案动态管理、慢性病精准干预和重点人群专项服务，实现从新生儿到老年群体的全程呵护。截至2025年上半年，全区常住人口建档率达83.22%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达81.36%和80.74%，肺结核患者管理率实现100%。

郭女士的救治过程堪称这一模式的经典实践。近日，她因脑动脉瘤术后并发症合并重症肺炎紧急入院，伴随多管道护理需求及基础疾病叠加风险。康庄镇社区卫生服务中心迅速启动多学科协同机制，由全科医生、专科护士、康复治疗师和心理咨询师组成的家庭医生团队，制定了涵盖医疗护理、管道维护、心理疏导、生活照料的个体化方案。团队成员每天记录她的生命体征变化，每周调整康复计划，甚至为她定制营养配餐。经过八个月连续照护，患者从昏迷不醒到能自主进食，从卧床不起到缓慢行走，最终回归家庭接受延续性护理。

“全周期管理不是简单的疾病治疗，而是要关注人从出生到老年的每个健康节点。”区社管中心党支部书记、主任陈雯雯介绍，延庆区在新生儿筛查、儿童健康管理、孕产妇保健、老年慢性病管理等方面形成了完整链条。在永宁镇，家庭医生团队会定期走进幼儿园开展健康讲座;在延庆镇，“签约示范村”配备的健康指导员会为老年人提供一年四次的慢性病随访;在珍珠泉乡，移动工作室的医护人员背着医疗设备上山下乡，为行动不便的老人建立健康档案。

个性化服务——“从被动接受”到“主动点单”的模式革新

“现在我看病都直接联系家庭医生，一个电话就能解决很多问题。”签约居民张大妈感慨地道出了延庆区家庭医生签约服务的核心变化。在永宁镇社区卫生服务中心，墙上的电子屏滚动展示着各位医生的专长和服务评价，居民像“点菜”一样自主选择签约医生，这种“点单式”签约服务让健康管理变得更加个性化。

永宁镇社区卫生服务中心组建了10个专业互补、协作默契的家庭医生团队，明确AB角机制，确保服务无缝衔接。通过建立医生信息公开平台、完善电子签约系统，居民可自主查阅医生专长、服务评价并动态调整签约对象，签约期满灵活续约。数据显示，该模式自推行以来，居民签约满意度提升至98%。65岁的王大爷患有高血压和关节炎，他通过平台选择了擅长心脑血管疾病和中医理疗的李医生，“以前看病是医生选我，现在是我选医生，感觉心里更有底了。”

针对山区百姓多元化健康需求，珍珠泉乡社区卫生服务中心与属地政府和各村党支部合作推出“村民签约、共同付费”的个性化服务包。该中心创建的“泉心泉医”服务包涵盖血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等一系列辅助检查项目，政府补贴一部分，村民自付一部分，让山区居民也能享受到优质的健康管理服务。中心还推行家医团队移动工作室和带药下乡服务模式，让那些因行动不便难以自行前往医疗机构的老人们，在家中就能享受到便捷的医疗服务。

技术赋能——从“看病难”到“就医畅”的服务升级

长期受股骨头坏死折磨的陈女士从未想过，困扰她多年的“挂号难”问题能在社区医院解决。一次在张山营镇社区卫生服务中心取药的过程中，门诊大厅“基层转诊、多快好省”的宣传展板吸引了陈女士的注意，家庭医生刘畅接诊后，迅速通过114转诊平台为其预约了积水潭医院的专家号。半月后，陈女士顺利完成股骨头置换术，术后恢复期，家庭医生还定期上门为她进行康复指导。

“基层转诊让我们去市里看病不再是难题，非常感谢刘医生的帮助。”陈女士的经历并非个例。通过医联体转诊绿色通道，延庆区已有1100余名患者获得二、三级医院专家号源，预约转诊账号使用率超过98%。为打通服务堵点，延庆区还探索“家庭病床+照护病床”融合服务，建立300余张家庭护理病床，今年1—8月，患者用药需求登记采购到货率达80.2%，长处方开具量6.8万张，让慢性病患者减少了往返医院的奔波。

在互联网+医疗的浪潮中，延庆区逐步推进“互联网+服务”建设，通过互联网健康乡村门诊和远程会诊，切实解决群众看专家难的问题。68岁的高血压患者乔女士突发头晕、胸闷等症状，家庭医生王云龙协助她通过互联网云诊室平台预约北医三院专家远程会诊。视频问诊中，专家结合患者前期检查数据，细致询问病情并制定个性化诊疗方案，诊疗全程由家庭医生陪同，确保线上线下服务无缝衔接。

延庆区医院推出的“互联网+护理服务”项目更是让专业护理走进患者家门，患者通过手机微信就能预约PICC维护、留置胃管、留置尿管、注射等47项上门服务。“只要在手机上点一点，护士就上门了，真是太方便了。”王女士的家属由衷赞叹。刘斌堡乡的王女士因脑出血恢复期长期卧床，每周都需要PICC维护，现在通过APP预约，护士准时上门服务，解决了她的一大难题。

在延庆区中医医院，首家中医安宁疗护中心的建成运行填补了区域安宁疗护服务的空白。该中心设置50张床位，将中医理法方药融入安宁疗护，为疾病终末期患者提供疼痛控制、舒适照护等服务。

健康科普——从“被动接受”到“主动参与”的理念转变

“春季养生要注意‘春捂秋冻’，饮食上要少酸多甘……”今年4月19日，延庆区健康科普“五进”活动走进张山营镇姚家营村，区医院中医科专家围绕春季养生、慢病调理等内容展开趣味生动的讲座。活动现场还设置了艾卷现场制作互动项目，中药师指导村民制作艾卷，讲解艾灸疗法原理及居家保健技巧，惠及群众近百人。

这种“科普+服务+体验”的健康科普服务形式，是延庆区结合群众实际健康需求推出的创新举措。区卫生健康委联合多部门开展“健康科普进社区、进机关、进企业、进农村、进学校活动”，通过LED电子屏、健康科普手册、知识讲座等方式普及健康知识。在儒林街道养老照料中心，延庆区医院医护人员通过健康知识讲座的形式，系统地为老年人讲解了骨质疏松症及日常生活中如何科学补钙、补充维生素;在刘斌堡中学，刘斌堡乡社区卫生服务中心健康副校长用生动的案例讲解秋季常见传染病、近视防控与肥胖预防的注意事项;在各个社区，健康大讲堂定期开讲，内容涵盖合理用药、急救技能、心理健康等方面。

“健康科普不是简单地发放宣传册，而是要让健康理念深入人心，让健康行为成为习惯。”区卫生健康委爱国卫生运动推进科科长杨石军表示，延庆区正在实施《北京市延庆区居民健康素养提升三年行动实施方案(2024—2027年)》，通过形式多样的活动提升群众健康素养水平。数据显示，随着健康科普工作的深入开展，延庆区居民健康素养水平逐年提升。

从93.3分的满意度到98%的续约意愿，从300余张家庭病床到覆盖城乡的转诊网络，从全周期健康管理到医养深度融合，延庆区以家庭医生签约服务为支点，撬动了整个基层卫生体系的转型升级。正如延庆区在2025年卫生健康重点工作推进会上提出的，要遵循全心全意为人民服务的宗旨，担当救死扶伤和治病救人两项使命，追求让人民群众“看得上病、看得起病、看得好病”三个目标。未来，随着服务主体的拓展、专科协作的强化和数字平台的优化，延庆区将让签约服务从“有”向“优”迈进，为健康北京建设贡献更多智慧和力量。